拉夫米定 拉夫米定中间体

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专家介绍

韩梅芳

华中科技大学同济医学院附属同济医院感染科副主任

正教授，副主任医师，医学博士，硕士生导师。

发表SCI论文30余篇，第一/通讯作者8篇

主持国家自然科学基金面上项目2项，教育部基金1项；

主持国家“十二五”科技部传染病重大专项子课题1项；

主持国家“十三五”科技部传染病重大专项子课题1项；

获湖北省自然科学奖一等奖1项（排名第三）；

获教育部自然科学奖二等奖1项（排名第三）

中华医学会感染病学分会青年委员会秘书长兼青年委员；

湖北省感染病学分会委员兼学术秘书

拉米夫定耐药患者为什么不能换恩替卡韦，要换替诺福韦酯呢？

2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明，我国1～59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%。据此推算，我国慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。核苷（酸）类药物（NAs）不仅可抑制病毒复制，控制病情进展，且安全、有效、服用方便。目前国内上市的抗乙肝病毒核苷(酸)类药物分为两类：一类为核苷类药物，包括拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦，另一类为核苷酸类药物，包括阿德福韦酯和替诺福韦酯，所以将它们统称为“核苷(酸)类药物”。其中拉米夫定上市时间最长，但随着治疗时间的延长，耐药率亦逐年增高，有研究显示，拉米夫定治疗的第1、2、3、4年，耐药率分别为14%、38%、49%和66%。因此目前在临床上拉米夫定耐药也最为常见。

一、首先拉米夫定耐药是什么呢？

通俗来讲，病毒一旦产生了拉米夫定相关的耐药基因位点rtM204和/或rtL180的变异（rt204V/I、rt180M），病毒结构会随之发生变化，就意味着它不再害怕拉米夫定了，拉米夫定不能再像以前那样有效控制病毒复制了，继续服药，会导致病毒反弹，继而造成肝炎的发作，甚至有可能带来肝衰竭等严重后果。因此应用核苷(酸)类药物治疗慢性乙型肝炎，强调首选高耐药基因屏障的药物，可以减少耐药的产生。所谓“高耐药基因屏障”的药物，就是需要多个位点同时变异，病毒很难“跨越”这个障碍并产生耐药性。比如替诺福韦酯或恩替卡韦。

二、那么在之前国内抗病毒药物匮乏的情况下，有很多人使用拉米夫定都产生了耐药，如果发生了拉米夫定耐药，应该怎么办呢？

如果拉米夫定耐药了，并不建议换用恩替卡韦，因为恩替卡韦耐药虽然需要3个以上位点的变异，但这三个位点包括前面提到的拉米夫定耐药位点及rtT184、rtS202或rtM250，正是因为恩替卡韦与拉米夫定之间存在着交叉耐药位点，就等于给病毒“搭”了一个“跨越”“耐药屏障”的台阶，在这个台阶的基础上再出现另外一个位点的变异，病毒就又会产生恩替卡韦耐药。有研究显示，在已发生LAM耐药的患者中，ETV治疗5年的累积基因型耐药发生率升高至51%。因此给拉米夫定耐药患者加倍剂量使用恩替卡韦不但增加药费，亦增加了耐药风险。

那么拉米夫定耐药患者应该怎么办呢？对于已发生拉米夫定耐药的患者，目前各大权威指南均推荐选用无交叉耐药的强效抗病毒药物替诺福韦酯进行挽救治疗，因为替诺福韦酯与拉米夫定没有交叉耐药位点，且有研究显示，替诺福韦治疗拉米夫定耐药患者仍能获得较满意的治疗效果。

注意：本材料用于健康知识宣教，不能代替医生诊治；如您有诊治需求，建议至正规医院就诊。

参考文献：

1.中华医学会肝病学分会,《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）,中国肝脏病杂志.2015;7（3）：1-16

CNRX/TDF/0738/18,有效期至2020年9月

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