“临床影像检查是肿瘤诊疗的先行军，检查结果会直接影响后续的临床决策。影像检查方法多种多样，每一种影像检查都有其特点，同时，不同检查都有假阳性和假阴性的问题，很多时候需要相互印证，做出合理判断，最终帮助明确诊断。超声的便捷、无辐射，CT对解剖结构的清楚辨析，MR对神经系统病变的准确定位定性，胃肠镜对消化道病变的直接观察和活检便利性，每项检查技术都有其优势，确诊肿瘤又是一个复杂的过程。合理地选择医学影像检查，才能准确判断病情，合理实施治疗，显著提高医疗救治水平。”
题西林壁苏 轼横看成岭侧成峰，远近高低各不同。不识庐山真面目，只缘身在此山中。
这是一首妇孺皆知的古诗，太熟悉的结果就是我们容易对诗中深刻的哲理内涵视而不见。细细品读才恍然发现我们游山所见如此，观察世上事物何尝不是如此。这首诗启迪我们，所处的地位不同，看问题的出发点不同，对客观事物的认识难免有一定的片面性；要认识事物的真相与全貌，必须超越狭小的范围，摆脱主观成见。
临床工作中，我们对疾病的认识也是如此，如果不能从全局角度去分析研判，势必会有失偏颇。影像检查是肿瘤疾病诊疗的先行军，检查结果会直接影响后续的临床决策，稍有不慎，就会失之毫厘谬以千里，让人追悔莫及。临床影像检查方法多种多样，不同检查的指针是什么，检查报告中确切含义又是什么，我们如何理解和合理安排患者的影像检查呢。
01雾里看花的检查
多年前的一个夏天，门诊一名患者急匆匆前来就诊。外院检查CT发现腹腔占位，考虑结肠癌，要求行结肠镜检查。详细询问病史，患者心脏人工瓣膜置换术后，一直服用抗凝药物治疗，如果考虑结肠癌诊断，需要内镜下活检送病理，而服用抗凝药物会影响凝血，导致活检后出血风险明显增加，患者应停用抗凝药物至少1周。
矛盾的是，心脏瓣膜置换术后不久停用抗凝药物，会明显增加血栓风险，对患者造成不利影响。权衡再三，考虑到结肠癌对健康的威胁很大，拖延诊断治疗会造成无法挽回的严重后果，为了确保内镜检查和活检安全，停用抗凝药物1周。结肠镜检查过程非常顺利，但让人有些意外的是，并没有发现结肠占位性病变，紧接着复查腹部CT也没有发现明显异常。
再把之前外院检查的腹部CT拿来认真查看，发现升结肠有一个若隐若现的包块，结合结肠镜检查看，有可能就是肠壁一过性蠕动收缩所致。
无独有偶，上个月一个朋友的姐姐乳腺癌术后3个月行全面复查。检查骨扫描报告：发现左侧第4、5、6前肋放射性浓聚，考虑多发性骨转移可能性大，请结合其他影像学检查。紧张的朋友给我打电话求援。详细询问情况后，我得知，术前全面检查并没有发现肋骨有明显异常。进一步追问病史了解到，患者去年骑自行车摔倒，撞到护栏上，当时胸壁严重挫伤。我建议她做肋骨CT检查，明确病灶情况。随后的肋骨CT平扫+三维重建报告：左侧第4及6肋骨骨皮质欠光滑，密度略增高；余肋骨骨皮质光滑，未见骨质破坏及骨质断裂。印象：左侧第4、6肋骨异常，请结合骨扫描检查。
通过分析骨扫描和肋骨CT检查结果，结合之前明确的外伤史，基本可以排除骨转移诊断，患者心里的一块石头落了地。
02需要破解的选择恐惧症
如今医学影像检查手段繁多，针对不同疾病各有所长，又有不足，应该如何选择呢？医学影像学发展迅速，灵敏度和准确性日益提高，在临床诊疗中的应用范围不断拓展，新的检查技术和方法更是层出不穷，不单是病人搞不清楚，事实上有很多临床医生也容易混淆。选择合理的影像检查方法，其出发点不应该是医生的喜好，也不应该是患者的要求，而应该是病情的现实需要，是真正意义上的“以病人为中心”。
正如人没有高低贵贱之分，其实临床上使用的影像检查也没有什么高下之分，适合的、对症的就是最好的。肿瘤临床影像检查是肿瘤诊疗工作的基础，每一种影像检查都有其特点，并在不同临床场景下发挥各自作用。
目前，临床常用的影像检查包括，X线透视、X线摄片（胸片、钼靶摄影等）、CT、MRI和超声等，还有核医学影像，其中包括PET/CT和核素骨显像等。我们就不同影像检查的特点作一简要的概述，看看到底它们是怎么工作的，能够解决什么问题。
03基于X射线的影像检查
X射线又名伦琴射线，它是一种波长很短的电磁辐射，其波长约在0.001纳米到10纳米之间。X线具有很高的穿透力，但对人体各个组织的穿透能力有所不同，奠定了X射线成像的基础。X线透视、X线摄片和CT都是基于X射线的影像技术。众所周知，X射线对人体组织辐射超过一定剂量，会产生危害，合理安排此类检查频次十分重要。
X线透视
X线透视是现代医学早期影像检查的主要手段。它所需设备简单，操作方便，价格低廉，耗时短暂，检查结果“立等可取”；最重要的还在于它可以从多个角度、连续、动态地观察。因此，一直没有任何一种方法能够完全取代透视。
但是，透视的缺点也很明显，图像粗略、模糊，难以看清细节，不能留下记录以供会诊或作为前后对照使用，检查结果的准确性取决于施行检查医生的诊断水平和对工作的认真细致程度。同时，透视的时间越长，辐射剂量越大。长时间反复施行的透视检查辐射剂量还是让人不放心。目前很多医院取消常规透视检查，仅作为多角度动态观察时使用。
我们在梗阻性食管癌的诊疗中，对于内镜无法通过的患者，经常采用上消化道碘油造影，动态观察病灶整体情况，不但可以完全掌握病灶长度和整体形态，还对可能存在的食管瘘有很好的诊断作用。
X线摄片
透视的缺点恰恰可以被X线摄片的优点所弥补，摄片所得的X光胶片影像清晰，层次分明，病变的细节较透视有明显的提高。另一方面，摄片的曝光时间很短，一般仅仅需要不到一秒的时间，放射防护容易实施，患者接受的辐射远比透视少。影像记录于X光胶片这样的载体上，医生可以反复认真地阅读，可以借助辅助工具仔细地研究病变的细节，也可以通过与其他医生或专家的会诊而大大地减少漏诊、误诊的可能性。此外，这些胶片对于患者来说，可以作为疾病档案以供前后对照，以利医生追踪确诊和评价治疗效果。
乳腺X线摄影，也称钼靶检查，是最常用的乳腺癌筛查手段。国内外所有指南均主张乳腺X线用于乳腺癌筛查，证据级别最高。单独采用乳腺X线筛查，总体能降低18%~20%乳腺癌的死亡率。需要注意的是乳腺组织密集的女性，由于X射线穿透性差，在乳房X光照片上，肿瘤和密集的乳腺组织都显示为白色，因此当存在密集的乳腺组织时，可能会遗漏肿瘤。
对于其他肿瘤的筛查，X线摄片检查意义有限，例如胸片对肺癌的早期诊断帮助不大。X线摄片对于实质脏器肿瘤成像效果较差，临床不作为常规检查手段使用。
CT检查
电子计算机断层扫描(Computed Tomography, CT)作为人们熟知的一项影像检查，是利用X射线束对人体某部一定厚度的层面进行扫描，由探测器接收透过该层面的X射线，转变为可见光后，由光电转换变为电信号，再经模拟/数字转换器转为数字，输入计算机处理，实现人体X扫描的结构重建。
它根据人体不同组织对X线的吸收与透过率的不同，应用灵敏度极高的仪器对人体进行测量，然后将测量所获取的数据输入电子计算机，电子计算机对数据进行处理后，就可摄下人体被检查部位的断面或立体的图像，发现体内任何部位的细小病变。
应该说，CT是目前所有影像检查中，对生理或病理解剖结构显示最为精细的检查。CT的扫描方式主要分为平扫和增强扫描两种。平扫是指不用造影增强的普通扫描，一般CT检查都是先作平扫。增强扫描是指用高压注射器经静脉注入有机碘造影剂后再行扫描的方法。体内碘浓度增高后，器官与病变内碘的浓度可产生差别，形成密度差，可能使病变显影更为清楚。 有极个别人对含碘造影剂过敏，可诱发严重的过敏反应，应予以重视。
CT检查几乎可以完成人体所有组织器官的扫描，能够准确提供多数肿瘤的大小，位置，毗邻关系，血供情况等疾病信息。在肿瘤诊断、鉴别诊断、临床分期和疗效评价等方面发挥重要作用。
然而，CT对于消化道等腔道肿瘤的诊断能力有限，难以诊断早期病变，且容易受到肠道蠕动，粪便的干扰和影响。虽然，国际上有CT虚拟结肠镜技术，就是将CT扫描仪和计算机技术相结合，为结肠癌和结肠息肉的筛查提供一种方法，以CT代替侵入性的传统结肠镜检查。国内CT虚拟结肠镜应用很少，倒不是技术门槛有多高，而是检查的准确性较差，且无法进行实时观察和活检，不能满足临床需要。
04其他非X线影像检查技术
超声检查
超声检查是一种基于超声波的医学影像诊断技术，通过对肌肉和内脏器官的扫描，使病灶可视化。超声诊断最常用的是B型超声波，简称“B超”。与透视、摄片不同，它没有放射损伤的顾虑，而且具有操作简便，价格低廉，重复性好等优点而受到医生和患者的普遍欢迎。
由于新型超声设备便于携带，超声检查方便快捷，成为很多肿瘤筛查的重要检查，例如超声检查是甲状腺癌筛查的首选。临床工作中，一般通过超声检查对实体脏器进行排查，对于超声检查难以判定性质的病灶，可以进一步追加其它检查，帮助明确诊断。近年来，超声技术的发展突飞猛进，如内镜超声、超声造影、三维成像、弹性成像等等，都是在B型超声基础上发展起来的。
但是，超声图像显示相对较粗糙，对操作者的技术水平也像透视那样，有较大的依赖性，难以避免漏、误诊的发生。此外，由于超声波的固有特性，检查部位也受到一定的限制。比如含气组织较多的肺，胃肠道和有成人颅骨包围超声不易穿透的脑组织，超声检查的应用都受到了限制。
磁共振成像
磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI）也称核磁共振检查，最早MRI中文名字就是核磁共振，因为它的原理和元素有关系，但是后来因为有个“核”字，使人们产生不好的联想而导致有一定程度恐惧，就去掉了这个字，MRI是没有辐射的。
MRI成像的基本原理是依据所释放的能量在物质内部不同结构环境中不同的衰减，通过外加梯度磁场检测所发射出的电磁波，即可得知构成这一物体原子核的位置和种类，据此可以绘制成物体内部的结构图像。MRI是医学影像学的一场革命。
MRI的优点十分突出。MRI可以显示神经系统解剖和功能改变，在神经系统疾病诊疗中发挥了巨大作用，有着不可替代的优势；MRI对软组织有很好的分辨力，对膀胱、直肠、子宫、阴道、骨、关节、肌肉等部位的检查比CT更优；MRI有多种参数可以用来成像，能提供丰富的诊断信息；MRI通过调节磁场可自由选择所需剖面，可行矢状面、冠状面、横断面成像；MRI对人体没有辐射损伤。
当然，MRI也有自身的缺点，使用不当还会对机体产生危害。MRI也是解剖性影像诊断，很多病变单凭磁共振检查仍难以确诊；MRI不像内窥镜可同时获得影像和病理两方面的诊断；MRI对肺部的检查不优于X射线或CT检查，对肝脏、胰腺、肾上腺、前列腺的检查不比CT优越；MRI对胃肠道的病变不如内窥镜检查；MRI扫描时间长，空间分辨力不够理想；由于强磁场的原因，MRI对诸如体内有磁金属或起搏器的特殊病人不能使用，不当使用会对患者有危害。
骨扫描
核素骨显像，俗称骨扫描，是一种全身性骨骼的核医学影像检查，它与局部骨骼的X线影像检查不同之处是检查前先要注射放射性药物（骨显像剂），等骨骼充分吸收，一般需2~3小时后再用探测放射性的显像仪器探测全身骨骼放射性分布情况，若某处骨骼对放射性的吸收异常增加或减退，即有放射性异常浓聚或稀疏现象，而骨扫描中骨放射性吸收异常正是骨代谢异常的反映。因此，骨扫描比X线检查发现的病灶要早，可早达3～6个月。不意外的是，凡是灵敏度高的检查，假阳性率也会随之增高，前述朋友的姐姐就为此虚惊一场。
同为核素检查的PET/CT我就不再赘述了，对PET/CT感兴趣的朋友可以移步到本头条号另一篇文章《PET/CT的“火眼金睛”》，有更为详尽的介绍。
05影像检查的合理应用
从以上的介绍中可以看出，任何一种医学影像学检查方法都具有自己固有的优点和不足，在不同的场合下，它们的作用和地位也是各不相同的。正是因为各种不同的检查手段都有一些缺点，所以现实中也就没有任何一种检查手段可以完全替代其他检查，从而取得独一无二的霸主地位。下面以乳腺癌为例进一步说明。
乳腺癌发病率逐年攀升，对女性健康威胁很大。我们在乳腺癌筛查和明确诊断后的不同分期、不同疾病阶段，选用不同影像检查技术，可以帮助我们科学决策，合理医疗，达到事半功倍的效果。
首先，在健康人群中实施乳腺癌筛查阶段，我们以X线摄片（钼靶）为主，对于致密性乳腺超声是最佳的补充；明确诊断之后，我们需要行颈部、腋窝和锁骨上、下淋巴结检查，明确区域淋巴结情况；胸部CT可以帮助我们明确有无肺转移；超声检查初步了解有无肝转移癌，如果有疑问，还应该结合其他的影像学检查手段如CT、MRI来进一步确定；如果怀疑脑转移，MRI检查是最佳的选择；为了判明患者是否存在骨转移，应用骨扫描检查能得到较好的答案。
超声的便捷、无辐射，CT对解剖结构的清楚辨析，MR对神经系统病变的准确定位定性，胃肠镜对消化道病变的直接观察和活检便利性，每项检查技术都有其优势，确诊肿瘤又是一个复杂的过程，不同检查都有假阳性和假阴性的问题，很多时候需要相互印证，做出合理判断，最终帮助明确诊断。
合理地选择医学影像学检查，是一门学问，我们应根据不同患者，不同病情，选择合理的影像学检查方法，只有这样才能准确判断病情，合理实施治疗，显著提高医疗救治水平。（全文完 ）
现代医学检查让医生如虎添翼
还没有评论，来说两句吧...